заболевания органов малого таза мужчин и женщин

Основу таза образуют тазовые кости, крестец и копчик, соединенные суставами пояса нижних конечностей в костное кольцо, внутри которого образуется полость. Таз делят на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, и нижний, более узкий - малый таз. Большой таз в основном заполнен петлями тонкого и толстого кишечника. В малом тазу находятся: мочевой пузырь, прямая кишка и у мужчин – предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин – матка с придатками и влагалище.

Мочевой пузырь - полый мышечный орган, средняя емкость которого составляет около 500 мл , в исключительных случаях до 1500мл и больше. В мочевой  пузырь впадают мочеточники, через которые из почек поступает моча. Из шейки мочевого пузыря начинается мочеиспускательный канал, через который при заполнении пузыря происходит ( при рефлекторном сокращении мышц) выход мочи наружу. У мужчин задняя стенка мочевого пузыря прилежит к прямой кишке. Шейку и начальный отрезок мочеиспускательного  канала охватывает предстательная железа. У женщин к задней стенке мочевого пузыря прилегает  шейка матки и влагалище.

Вся диагностика заболеваний мочевого пузыря направлена прежде всего на выявлении опухолевых поражений органа - будь то рутинная УЗД или МРТ обследование. Любое исследование мочевого пузыря должно выполняться при достаточном его наполнении. При небольшом или чрезмерном количестве мочи в мочевом пузыре могут возникать диагностические ошибки из-за неправильной трактовки полученных изменений. Мочевой пузырь в норме имеет округлую или овальную форму во всех плоскостях сканирования, симметричен. У мужчин положение и форма шейки мочевого пузыря зависит от состояния и размеров предстательной железы.

Как считает большинство исследователей, опухоли мочевого пузыря лучше всего выявляются при МРТ исследованиях, особенно при использовании  парамагнитных контрастных препаратов (магневист, омнискан, гадовист и др.), которые в значительной степени  повышают диагностические возможности метода. В настоящее время многие ученые рекомендуют проводить МРТ в качестве основного диагностического метода до выполнения любых оперативных вмешательств на мочевом пузыре и окружающих тканях. Особое значение метод МРТ приобретает при визуализации увеличенных лимфоузлов, определении стадийности рака мочевого пузыря и динамического контроля после оперативного или химиотерапевтического лечения опухолевого процесса. Важна дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей мочевого пузыря с помощью МРТ, но несмотря на определенные характерные признаки доброкачественного процесса, включая отсутстивие накопления контрастного препарата в доброкачественной опухоли, в настоящее время невозможно без биопсии и гистологического исследования исключить злокачественное новообразование. Другие заболевания мочевого пузыря (камни, цистит, недержание мочи, дивертикулы и т.д.) не представляют широкого клинического интереса для применения МРТ.

Особую роль МРТ играет в диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний предстательной железы. Предстательная железа (простата) расположена в центре мужского таза, циркулярно охватывает шейку мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала (уретру), граничит с ампулой прямой кишки. Кверху и кзади от железы располагаются семенные пузырьки и семявыносящие протоки, которые пронизывают тело простаты и выходят в уретру. Масса железы составляет от 15 до 30гр. В простате вырабатывается простатический  сок, который является основой для спермы и синтезируется мужской половой гормон - тестостерон. МРТ анатомия предстательной железы  является хорошо изученной областью.

Среди всех заболеваний простаты чаще всего диагностируется доброкачественная гиперплазия предстательной железы или аденома простаты. У большинства мужчин старше 50лет выявляется это заболевание. Конечно, нет никакой необходимости применять МРТ у всех больных с доброкачественной гиперплазией, так как она хорошо видна при обычном УЗИ. Вместе с тем, у части пациентов из-за разнообразия признаков требуется дифференциальная диагностика доброкачественного процесса и рака простаты. Известно, что гиперплазия развивается в центральных отделах простаты, а рак - чаще на периферии железы, но возможно сочетание этих двух заболеваний и поэтому  использование МРТ в этих случаях крайне необходимо. Основными признаками доброкачественного характера поражения простаты являются одиночный или множественные очаги (чаще округлой формы) различной величины и интенсивности, расположенные в центральной зоне вдоль мочеиспускательного канала, не выходящие за пределы  капсулы. В зависимости от размеров очагов и локализации их по отношению к мочеиспускательному каналу  складывается клиническая картина заболевания - от небольших жалоб на учащенное  мочеиспускание по ночам до острой задержки мочи, когда требуется экстренная медицинская помощь. При частых задержках мочи необходимо хирургическое вмешательство.

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний во всем мире. Большинство исследователей рассматривают применение МРТ для визуализации  рака простаты  наиболее оптимальным методом среди других способов  диагностики, таких как УЗИ и КТ поскольку именно он дает более качественную и объективную информацию о структурных изменениях  железы.

Если при доброкачественной гиперплазии патологические изменения в простате возникают преимущественной в центральной зоне, то при раке они выявляются, как правило, в периферических участках железы. Поэтому длительное время пациенты не предъявляют никаких жалоб, за исключением тех случаях когда рак простаты развивается на фоне доброкачественной гиперплазии или достигает больших размеров. Здесь уместно напомнить всем мужчинам старше 45-50 лет в профилактических целях регулярное (1 раз в год) посещение уролога с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки и сдачей крови на ПСА (онкомаркер). Эти нехитрые процедуры дают возможность диагностировать рак предстательной железы на ранних стадиях развития злокачественного процесса и ,при своевременно проведенном хирургическом  лечении, полностью излечиться от этого грозного заболевания. МРТ симптоматика рака простаты достаточно хорошо изучена. Главным признаком злокачественного поражения предстательной железы - это появление патологического узла на периферии простаты, часто имеющего неправильную форму и нечеткие контуры с обязательным повреждением капсулы  и выхождением  узлового образования за ее пределы. Однако при трактовке выявленных изменений возможны ошибки. Для уточнения характера патологического процесса применяют МРТ с контрастным усилением, что позволяет во многих случаях  установить правильный диагноз. К сожалению, не всегда МРТ дает возможность уверенно визуализировать минимальную инвазию опухолью капсулы простаты или семенных пузырьков, четко различить участок хронического воспаления или фиброза от ракового поражения поскольку выявленные изменения могут иметь одинаковую картину. Определенную сложность для интерпретации представляют также случаи центрального расположения раковых узлов. Чтобы исключить возможные ошибки в диагностике рака предстательной железы необходимо морфологически верифицировать выявленные в простате изменения с помощью трансректальной биопсии, когда из подозрительных участков по определенной методике  извлекается материал ткани железы (от 6 до 18 столбиков) для гистологического исследования. Особую ценность метод МРТ представляет при определении стадийности опухолевого процесса поскольку радикальная операция при раке предстательной железы  возможна только при локализованных его формах, то есть при сохранении целостности капсулы простаты. МРТ у большинства больных позволяет визуализировать инвазию капсулы и выявить инфильтрацию семенных пузырьков и, таким образом, помочь лечащему врачу определиться с тактикой лечения.

Другие заболевания предстательной железы (простатиты, кисты) обычно не требуют применения МРТ. Здесь достаточно использовать УЗИ.

 

Малый таз у женщин более широкий и объемный, чем у мужчин и содержит внутренние половые органы: матку с придатками ( маточные трубы, яичники) и влагалище. Для диагностики заболеваний половой сферы чаще всего используют УЗИ. МРТ исследование применяют в основном для детализации, выявленных при УЗИ, изменений. У большинства пациенток при МРТ малого таза не требуется специальной предварительной подготовки перед исследованием, но желательно данную процедуру проводить во вторую фазу менструального цикла при среднем наполнении мочевого пузыря и очищенном кишечнике. Главной задачей применения МРТ малого таза у женщин, также как и у мужчин является своевременная диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований половой сферы.

Самыми частыми доброкачественными заболеваниями являются миомы матки, которые в МРТ изображениях представлены в виде округлых или овальных узлов с четкими контурами без инфильтрации прилежащих тканей. Число и размеры этих узловых образований могут быть самыми различными. Они могут  локализоваться снаружи, внутри мышечной стенки матки или на границе с эндометрием (субсерозные, интрамуральные или субмукозные опухоли), часто деформируют контуры органа и полость матки. Диагностика миом не представляет больших сложностей для врачей диагностов  как по УЗД, так по МРТ, вместе с тем требует точного установления локализации очагов. От  расположения миоматозных узлов зависит клиническая симптоматика и тактика лечения больных. В этих случаях метод МРТ более эффективен. Достаточно часто субмукозные миомы нужно дифференцировать с раком тела или шейки матки - заболеваниями, которые является наиболее распространенными злокачественными опухолями женской половой сферы. По статистике данные заболевания у большинства больных развиваются после наступления менопаузы и проявляются чаще всего кровотечениями из половых путей. МРТ диагностика основывается на четкой визуализации эндометрия и его изменений в виде локального или диффузного расширения, выявлении узловых образований, их локализации, перехода патологического процесса (инвазии) на мышечный слой матки, состояние цервикального канала, влагалища, окружающих тканей, в том числе мочевого пузыря и прямой кишки. При подозрении на рак матки следует выполнять МРТ с контрастным усилением, которое во многих случаях помогает установить правильный диагноз и выбрать лечащему врачу адекватное лечение.

Ведущее место метод МРТ занимает в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Несмотря на то, что данный метод не позволяет установить окончательный диагноз о злокачественной или доброкачественной природе выявленных изменений в яичниках , но в большинстве случаях дает возможность правильно оценить эти изменения. Чаще всего в яичниках визуализируются различные кистозные образования, оценить истинный характер которых подчас является сложной диагностической задачей. При МРТ исследовании яичников с кистозными изменениями  нужно в первую очередь исключить злокачественные признаки - это солидный компонент в кисте, участки некроза внутри солидного образования, наличие внутренних перегородок и локальное утолщение стенок кисты. Визуализация данных признаков в большинстве случаях возможна  лишь при использовании контрастного усиления. Критериями доброкачественного или злокачественного характера выявленных изменений в яичниках являются прежде всего размеры образования, его внутренняя структура, признаки инвазивного роста, увеличение лимфоузлов, асцит. Принято считать, что кисты яичников диаметром менее 3см  являются физиологическими - это фолликулы на разных стадиях развития, кисты желтого тела и псевдокисты брюшины. Как правило , кисты развиваются в репродуктивном возрасте и редко превышают 5см. Достигая больших размеров, кисты могут вызывать боли в животе и в пояснице. Разрывы кисты, кровоизлияние в нее или перекрут кисты часто сопровождаются развитием острого живота и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Другим наиболее частым гинекологическим заболеванием является эндометриоз, который развивается обычно у женщин старше 30 лет и представляет собой неопухолевое гормонально зависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в мышечном слое матки и в других органах, где его в норме быть не должно( яичниках, маточных трубах, брюшине, в мочевом пузыре и др.). Причины данного заболевания неизвестны. Течение эндометриоза длительное прогрессирующее с постоянными болями в низу живота, пояснице, усиливающиеся перед или во время месячных. Бесплодие - наиболее частый и грозный спутник эндометриоза. Эндометриоз имеет вид отдельных или сливающихся с другими тканями очагов (узлов). Эндометриоидные образования могут состоять из множества мелких кистозных полостей – ячеистое строение или приобретать характер кисты (кисты яичников). МРТ диагностика эндометриоза наиболее эффективна по сравнению с другими методами (УЗИ,КТ)  и позволяет четко визуализировать очаговые, кистозные или диффузные изменения в матке преимущественно по задней стенке, её увеличение, а также эндометриоидные проявления в других органах. Очаговые проявления эндометриоза чаще всего приходится дифференцировать с  миомами  матки, но  достаточно характерная картина эндометриоза в большинстве случаях позволяет по МРТ изображениям установить правильный диагноз. Общие признаки с эндометриозом имеет также рак эндометрия. Здесь требуется проведение МРТ с контрастным усилением.

При других гинекологических заболеваний (аномалии развития, воспалительные заболевания и другие) использование МРТ не является приоритетным и для правильной диагностики того или иного патологического состояния с успехом применяется лабораторная диагностика и УЗИ.