заболевания органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства

До недавнего времени основными диагностическими методами обследования паренхиматозных органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезенка) были ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ). Метод УЗ диагностики используется в первую очередь как скрининг при наличии жалоб на боль в животе и других дискомфортных состояниях - понижение или отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, горечь во рту, желтуху, похудание и т.д. КТ применяется как метод выбора при обследовании больных, у которых при УЗИ обнаружены какие-либо серьезные изменения, подозрительные на образования печени или поджелудочной железы. Однако наличие ионизирующего излучения, отсутствие гепатоспецифических контрастных веществ(КВ),токсичность йодсодержащих КВ снижает эффективность метода. В настоящее время МРТ ,как быстро развивающийся метод диагностики, догоняет КТ в частоте применения при заболеваниях брюшной полости, так как имеет определенные преимущества - высокая контрастность изображений, безопасность, высокая чувствительность и специфичность, отсутствие побочных эффектов от введения КВ.

Печень - это самый крупный непарный орган брюшной полости, который выполняет самые разнообразные функции: принимает активное участие в процессе пищеварения, вырабатывая желчь; синтезирует различные белковые вещества крови, гликоген; участвует в лимфообразовании, обмене веществ. В печени происходит обеззараживание токсичных веществ, поступивших в неё с кровью из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, даже небольшие нарушения её анатомического или функционального состояния приводят к тяжелым последствиям. Чаще всего при заболеваниях печени больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, потерю аппетита, вздутие живота, быструю утомляемость и раздражительность.

Среди основных заболеваний печени следует выделить гепатиты, которые могут быть острыми и хроническими. 

Острый гепатит - это остро развившееся диффузное воспалительное заболевание печени с поражением всей тканевой структуры. Возбудителями острого гепатита, как правило, являются вирусы А,В,С. Для гепатита А характерен путь передачи вируса в рот через грязные руки. Течение данного острого гепатита обычно не тяжелое без перехода в хроническую форму. Вирус гепатита В передается через кровь во время инъекций лекарственных препаратов, при переливании крови, через половые контакты. Течение болезни чаще тяжелое и возможен переход в хроническую форму. Вирус гепатита С также передается через кровь и половые контакты и в большинстве случаев переходит в хроническую форму. При данном виде гепатита течение заболевания может быть стертым, мало симптомным. Диагностика острого гепатита чаще основывается на биохимических показателей крови. МРТ исследование может визуализировать увеличение размеров печени и отёк капсулы.

Хронический гепатит - это диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6мес. Он может быть следствием острого гепатита или сразу развиваться как хроническое заболевание. Больных с хроническим гепатитом беспокоит сильная слабость, боли в правом подреберье, кожный зуд, желтуха, непереносимость острой, жареной и жирной пищи.  Практически у всех больных увеличивается печень и селезенка. МРТ диагностика хронического гепатита неспецифична и не всегда может помочь лечащему врачу в получении дополнительных объективных данных по данному заболеванию. Хронический процесс в печени может перейти в цирроз.

Цирроз печени - самое тяжелое диффузное заболевание печени, при котором в печеночной паренхиме наряду с воспалительными изменениями происходит массивное разрастание соединительной ткани, замещающей нормальные печеночные клетки и сосуды, что приводит не только к различным изменениям функционального состояния, но и  к значительным нарушениям кровообращения не только в самой печени, но в других органах брюшной полости. Развивается асцит - появление свободной жидкости в брюшной полости. Больные циррозом печени также жалуются на значительную слабость, повышенную утомляемость, боли в правом подреберье, вздутие живота, кровоизлияния на коже, кожный зуд, потерю веса, периодически появляется желтуха. Самым опасным осложнением цирроза печени является кровотечение из расширенных вен пищевода. МРТ диагностика цирроза печени основывается на выявлении признаков атрофии в виде очагов с бугристыми неровными контурами, патологическими изменениями интенсивности МРТ сигнала ,уменьшением размеров одних сегментов и увеличением других, расширением или сужением сосудов печени, визуализации асцита. Но поскольку цирроз поражает всю печень, отдельные его проявления  не всегда могут быть видны при МРТ исследовании.

По данным литературы, во всем мире отмечается неуклонный рост первичных и вторичных (метастатических) опухолевых поражений печени и это несмотря на безусловный прогресс в области онкологии, диагностики и лечения опухолей. Большинство больных со злокачественными образованиями не получают радикального хирургического лечения из-за несвоевременного обращения к врачу и поздней диагностики. В то же время, за последние годы в хирургических клиниках все чаще прибегают к обширным резекциям печени, эндоваскулярным вмешательствам и даже пересадкам донорской печени. Всё это требует точной диагностики не только в плане выявления опухолевого образования, его локализации, но и определение состояния прилежащих к опухоли сосудов, желчевыводящих путей, визуализации исследуемых тканей после введения КВ.

Первичные опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными образованиями. Из доброкачественных опухолей чаще всего встречаются гемангиомы (опухоль из кровеносных сосудов). Больные с такими образованиями обычно не жалуются и распознаются случайно при УЗИ, КТ или МРТ исследованиях, отличаются медленным ростом и требуют динамического наблюдения 1-2раза в год. МРТ диагностика гемангиом несмотря на довольно типичную картину совсем непростая задача особенно у онкологических больных. Гемангиомы визуализируются как одиночные или множественные узловые образования различной величины и интенсивности. Для правильной оценки выявленных изменений показана МРТ с контрастным усилением (магневист, гадовист и др.), которая в большинстве случаях позволит определить природу данного узлового образования. К другим доброкачественным изменениям  относятся также кисты и абсцессы печени.

Кисты - это полости в печени, заполненные жидкостью, которые могут быть одиночными или множественными, паразитарными (эхинококк) или непаразитарными. МРТ диагностика кист чаще всего не составляет труда для врача-рентгенолога, за исключением тех случаев, когда нужно дифференцировать нетипичную кисту с эхинококковой полостью или с первичной опухолью печени.

Абсцесс печени - это ограниченная полость, заполненная гноем и вызывается бактериями или паразитами (амебами). Признаками абсцесса является повышенная температура, продолжающая длительное время, боли в правом подреберье, увеличение печени, болезненность при осмотре врача. МРТ симптоматика чаще всего похожа на МРТ изображения кистовидных изменений печени.

К злокачественным опухолям относятся первичный рак печени и метастазы в печень из опухолей других органов. Клиническая картина при первичном раке многообразна и часто маскируется симптоматикой других заболеваний, таких как хронический гепатит и цирроз печени. Из всех первичных злокачественных опухолей печени чаще всего диагностируется гепатоцеллюлярный рак. Он обычно развивается на фоне цирроза печени после перенесенного хронического вирусного гепатита. Алкоголизм ,неблагоприятные факторы внешней среды, неправильное питание  могут  способствовать возникновению первичного рака. Клиника данного заболевания  складывается из жалоб больных на боли в животе, общее недомогание ,повышенную температуру. Желтуха возникает редко. Поскольку хронические заболевания печени являются главными факторами развития первичного рака диагностика (УЗИ,КТ,МРТ) основывается на выявлении узловых образований, увеличение размеров органа и других признаков поражения. Вместе с тем известно, что точной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями печени провести  не всегда удается из-за схожести выявляемых изменений. Для уточнения характера поражения используется контрастное усиление - внутривенное введение КВ. При злокачественных образованиях чаще всего визуализируется накопление препарата в зоне опухоли, при доброкачественных изменениях такого эффекта, как правило, не возникает. Использование для этих целей МРТ предпочтительней поскольку метод безопасен, контрастные препараты не вызывают у больных побочных эффектов, полученные изображения позволяют визуализировать минимальные изменения.

Метастазы в печень или вторичные злокачественные образования являются наиболее частыми проявлениями опухолевого процесса других органов. Чаще всего в печень по кровеносным или лимфатическим сосудам метастазируют злокачественные опухоли кишечника, желудка, поджелудочной железы, молочной железы и легких. Метастазы по своим размерам, структуре, характеру роста и кровоснабжению в значительной степени отличаются друг от друга, но могут иметь специфичный вид  для каждой первичной опухоли. Вначале метастазы себя никак не проявляют, но постепенно при замещении ткани печени узлами уменьшают ее функциональные возможности. И только при массивном поражении печени возникает желтуха и интоксикация всего организма. Для ранней диагностики прогрессирования онкологического процесса в настоящее время широко используются биохимические маркеры, для визуализации вторичных узловых образований в печени самым простым и доступным методом диагностики служит УЗИ. Наиболее достоверными методами являются  КТ и МРТ с контрастным усилением. Лечение метастазов возможно, для этого применяется системная терапия химиопрепаратами, гормонами. При некоторых видах опухолей (рак прямой кишки) показано хирургическое удаление одиночных метастазов, что позволяет увеличить продолжительность жизни пациента.

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, по мнению многих исследователей, за последние годы резко возросли по своей частоте и занимают ведущее место среди всех заболеваний  желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Чаще всего диагностируется желчекаменная болезнь (ЖКБ), которую еще называют болезнью благополучия. После 60 лет у многих пациентов имеются камни в желчном пузыре, которые могут никак не проявляться если они находятся в немой зоне, то есть в дне или теле пузыря. Но если камень находится в пузырном протоке, то будут приступы печеночной колики - резкие приступообразные боли в правом подреберье. Боли могут отдавать в подключичную область, под лопатку, сердце. Боли часто сопровождаются рвотой, иногда возникает кратковременная желтуха. Основными факторами, которые могут спровоцировать печеночную колику - это прием жирной или острой пищи, алкогольных напитков. Частичная или полная закупорка общего желчного протока (холедоха) может привести к развитию инфекции - холециститу, холангиту и если не проводить соответствующее лечение воспалительного процесса в пузыре и в желчных протоках, то часто развивается холангиогепатит и даже цирроз печени. Кроме того, если камень локализуется в холедохе он создает препятствие не только к оттоку желчи и развития воспалительных изменений в желчных протоках и желчном пузыре ,но и мешает свободному прохождению секрета из поджелудочной  железы через Вирсунгов проток в 12п.кишку,что нередко приводит к воспалительным изменениям самой железы. Диагностика калькулезных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих протоков в настоящее время достаточно хорошо изучена.Обычно начинают обследование пациента с характерными жалобами с УЗИ, наиболее простого, доступного и высокоинформативного метода исследования, с помощью которого можно хорошо видеть  конкременты как в желчном пузыре, так в вне- и внутрипеченочных протоках. Эффективность УЗИ снижается при визуализации мелких камней и небольших расширений желчных протоков. Диагностические возможности КТ также достаточно ограничены в выявлении мелких конкрементов в протоках, неконтрастных камней, необходимости применения внутривенного контрастирования и т.д. Поэтому методом выбора при таких исследованиях становится МРТ, особенно магнитно-резонансная холангиография (МРХГ), которая в полной мере отвечает всем современным требованиям к визуализации желчного пузыря и желчных протоков. Методика МРХГ обеспечивает неинвазивное, безопасное, с высоким  качеством 3-х мерных изображений данной области и позволяет выявлять минимальные изменения в любых участках билиарного тракта.

Опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются не часто и редко диагностируются  на ранних стадиях. Как правило, они выявляются случайно после удаления желчного пузыря по поводу камней. Поскольку эти опухоли очень небольшие, они не вызывают каких-либо жалоб у пациентов и только когда опухоль достигает больших размеров появляются неспецифические признаки заболевания - боли в правом подреберье, тошнота, рвота, иногда желтуха и др. Среди злокачественных образований билиарной системы чаще всего диагностируется рак желчного пузыря и рак желчных протоков. Рак желчного пузыря у абсолютного большинства больных развивается на фоне хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, поэтому его относят к предраковым заболеваниям. На ранней стадии рак практически не диагностируется, врачам приходится встречаться с уже запущенным процессом, когда опухоль распространяется на весь пузырь или его большую часть. Рак желчных протоков - это опухоль, растущая из внутри - или внепеченочных желчных протоков. Встречается значительно реже рака желчного пузыря и характеризуется нарастающим застоем желчи, желтухой и симптоматикой  схожей с другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Из всех методов диагностики при этих заболеваниях методом выбора является МРХГ.

Поджелудочная железа - это второй по величине после печени орган в пищеварительной системе, играет большую роль в пищеварении и в обменных процессах, обладает внешнесекреторной и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторную функцию поджелудочная железа выполняет выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Синтезируя гормоны, железа принимает участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена. Если отток панкреатического сока из железы затруднен ферменты начинают функционировать не в кишке, а преждевременно активируются в протоках или в тканях самого органа. В результате этого ткани поджелудочной железы воспаляются. Воспаление может поразить всю железу или только ее часть, может быть острым или хроническим. Многие авторы рассматривают острый и хронический панкреатит как единый патологический процесс, фазами одного заболевания, когда хронический панкреатит является продолжением и исходом острого панкреатита. Способствовать возникновению воспаления поджелудочной железы могут такие факторы как злоупотребление алкоголем, острой, жирной и жареной пищей, переедание, длительный прием гормональных препаратов, заболевания печени, желчного пузыря, желудка. Больные жалуются на умеренные или резкие боли в верней части живота, которые часто носят опоясывающий характер, тошноту, рвоту и т.д.. Диагностика воспалительных заболеваний поджелудочной железы затруднена из-за отсутствия характерных специфических признаков, что объясняет позднее распознование патологических изменений. Так же как и при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков основными методоми диагностики заболеваний поджелудочной железы являются УЗИ,КТ и МРТ. Визуализация изменений при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы сводится к выявлению увеличения или уменьшения размеров железы, неоднородности ее структуры, нечеткости и неровности и контуров, воспалительному отеку, фиброзным и кистозным изменениям, расширению протока железы (Вирсунгов проток) и др.признакам, которые  можно увидеть как при УЗИ, так и при КТ и МРТ. Трудности возникают при дифференциальной диагностики хронического псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы, изображения которых могут быть сходными между собой. У таких пациентов чаще используются высокотехнологичные методы исследования - КТ и МРТ с контрастным усилением, которые в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Однако у части больных по разным причинам даже эти методы бессильны визуализировать начальные проявления злокачественного процесса в поджелудочной железы. Здесь требуется динамическое наблюдение за больными в течении короткого времени ( 1-2мес. ) с применением различных дополнительных методик, в том числе биопсии органа.

Селезенка располагается в левой верхней части брюшной полости позади желудка. Это самый крупный лимфоидный орган, функция которого еще не до конца изучена. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, служит резервуаром эритроцитов, участвует в кровообращении и при некоторых острых неблагоприятных ситуациях (большой потере крови) выбрасывает в кровяное русло депонированные эритроциты. Первичные заболевания селезенки встречаются редко - пороки развития, инфаркты, абсцессы, кисты, лимфосаркома. Метастазы в селезенку отмечаются крайне редко. Вторичные поражения селезенки диагностируются значительно чаще и связаны с заболеваниями других органов. Увеличение селезенки (спленомегалия) - главный симптом неблагополучия при заболеваниях печени, сердечнососудистой системе, инфекционных заболеваниях, болезнях крови  и др. Поскольку спленомегалия это лишь проявление какого-либо другого заболевания, диагностика и лечение должны быть направлены на первичную причину.

Почки расположены в забрюшинном пространстве по обеим сторонам от позвоночника, правая почка лежит несколько ниже левой из-за печени, к которой она примыкает. Основная функция почек - это очищение  организма от шлаков, которые образуются в результате жизнедеятельности человека. Кровь непрерывно (около 1/мин) проходит через почки и фильтруется там сложной системой, очищается от вредных веществ и в виде мочи выводится из организма. Здоровый человек за сутки выделяет не более 2л мочи. Основными жалобами, которые особенно часто предъявляют пациенты с заболеваниями почек - это боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеки, наличие в моче различных примесей, в том числе крови. Следует отметить, что ряд заболеваний почек в течении длительного времени может протекать бессимптомно (пиелонефрит, гломерулонефрит, почечнокаменная болезнь). Диагностика заболеваний почек основывается на применении как традиционных методов исследования (внутривенная урография и УЗИ), так и на использовании высокотехнологичных методик (КТ,МРТ). Наша цель - ознакомить читателя с возможностями  именно МРТ при различных заболеваниях почек. Наиболее широко МРТ используется при новообразованиях мочевыделительной системы. МРТ, как сложная и дорогостоящая диагностическая процедура, должна выполняться после различных клинических, лабораторных, УЗИ, внутривенной урографии, а также в отдельных случаев после КТ. Для первичного обнаружения опухоли  вполне достаточно УЗИ, но для оценки распространенности опухолевого процесса, установления стадии заболевания и определения тактики лечения требуются дополнительные  исследования. Метод МРТ для этих целей подходит как нельзя лучше. В настоящее время диагностические возможности МРТ настолько возросли, что большинство специалистов считают  метод наиболее информативным в выявлении  небольших (менее 3см в диаметре) опухолей почек, но при обязательном использовании  парамагнитных контрастных препаратов - магневиста, гадовиста, омнискана и др., с помощью которых в большинстве наблюдений можно определить четкое отграничение опухоли от окружающей неизмененной ткани, оценить кровоснабжение опухолевого образования, провести дифференциальную диагностику между злокачественной опухолью и доброкачественными изменениями почек (кисты, аденомы, фибромы, липомы, гемангиомы). Большое значение метод МРТ имеет при выявленной большой опухоли почки, когда нужно верифицировать распространение патологического процесса на окружающие ткани и сосуды, чтобы определить стадию заболевания и тактику адекватного лечения. В настоящее время в мире в значительной степени увеличивается число органосохраняющих оперативных вмешательств при опухолях почек и поэтому хирург должен точно знать: имеется ли прорастание капсулы почки опухолевым процессом и распространяется ли опухоль в паранефральную клетчатку. Если врач-диагност не видит таких изменений операция по удалению почки показана, если их обнаруживает - назначается другое лечение (химиотерапевтическое). Большим преимуществом МРТ является бесконтрастное исследование сосудов почек и бесконтрастная урография. Высокая чувствительность и специфичность метода может с успехом конкурировать с инвазивными, небезопасными для больного, методиками - ангиографией и внутривенной урографией поскольку позволяет получать всю необходимую информацию о состоянии почечных артерий, верхних мочевых путей и их изменений  в виде стенозов, аневризм, расширений чашечно-лоханочной системы и мочеточников и др.нарушений.

Среди других патологических изменений почек, для диагностики которых может использоваться метод МРТ следует отметить воспалительные заболевания и травматические повреждения, но эффективность его по сравнению с традиционными методами заметно не возрастает поэтому его применяют избирательно и, чаще всего, у детей.